El sindrome del piramidal, falsa ciática

El síndrome piramidal está de moda. Cada vez acuden a consulta más pacientes con dolor en el glúteo que le irradia a la pierna, provocando un incómodo hormigueo que le impide estar sentado con normalidad al conducir, debiendo inclinarse sobre el glúteo sano al tener la sensación de tener algo dentro del bolsillo del pantalón o la falda. Puede llegar a impedir correr o presentar debilidad en la musculatura glúteo o isquiotibial. Es por ello por lo que ese dolor recuerda a una ciática desencadenada por problemas de columna cuando en realidad es debido a la compresión del nervio ciático a su paso por la cadera.

Escribí sobre esto en 2013 y ha tenido un gran impacto entre los lectores de esta sección por lo que actualizamos conceptos.

Anatomía

El musculo piramidal o piriforme se encuentra situado en la parte posterior de cada hemipelvis, se inserta en el borde externo del sacro, por su borde inferior pasan el nervio ciático mayor, existiendo una predisposición para ser atrapado por el músculo. La función del piramidal es la rotación externa de la cadera cuando esta articulación se encuentra esta por debajo de 90º de flexión. Cuando esta se encuentra por encima de 90º su función será de rotador interno y separador de cadera. Cuando estamos de pie, es decir, en cadena cinética cerrada, el piramidal es un gran estabilizador de la cadera y de la articulación sacroiliaca.

¿Ciática o síndrome del piramidal?

El síndrome del piramidal se produce debido a la compresión o pinzamiento del nervio ciático por hipertrofia o contractura del musculo piriforme, constituyendo un conjunto de signos y síntomas que se caracterizan por alteraciones sensitivas, motoras y tróficas en el área de inervación del nervio ciático. Este síndrome puede ser pasado por alto porque su presentación puede ser similar a la de radiculopatía lumbar o disfunción sacra. Se considera que este síndrome es responsable de dos tercios de los casos de lumbociática crónica no discal.

La prevalencia parece mayor entre los 40 y 50 años y el cuadro es más común entre las mujeres que los hombres. Se ha postulado que esto ocurre debido a que las mujeres tienen con mayor frecuencia los pies y rodillas en valgo (hacia dentro como en X), lo que produce una alteración biomecánica en la pelvis que hace que el músculo trabaje con más intensidad y este se contracture e hipertrofie ocasionando un pinzamiento del nervio ciático, y en definitiva una ciática.

Esta misma cadena lesional ocurre en el corredor de fondo, ya que al cabo de muchos kilómetros los músculos de las piernas se van debilitando y pierden capacidad de estabilizar. Se produce una pérdida del arco longitudinal interno del pie (puente del pie), las rodillas se van hacia dentro (rodillas en valgo) y junto a todo esto se produce una anteversión de la pelvis, favoreciendo el pinzamiento del nervio ciático por el músculo piramidal. También es una zona requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de fondo.

Otras causas:

-Errores del entrenamiento: El síndrome de Piramidal se asocia comúnmente a los deportes que requieren mucha carrera, cambios de dirección o actividades con soporte de peso. El entrenamiento en superficies duras, como el cemento o sobre una plano inclinado no regular, junto a un calzado deportivo no adecuado o excesivamente gastado.

-El comenzar programa del ejercicio después de un período largo de descanso o inactividad y el aumento intensidad o duración del ejercicio demasiado rápidamente. El piramidal se puede contracturar y provocar la compresión.

Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome del músculo piramidal es fundamentalmente clínico. El síndrome del piriforme puede conllevar dolor y hormigueo en la región glútea, lumbar, ingles, periné, cadera, parte posterior del muslo, pierna y pie. El espasmo del músculo piriforme produce la compresión de las ramas del nervio ciático que, a menudo, provocan dolor y parestesias en la parte posterior de la pierna dando un cuadro de ciática o lumbociática. Como consecuencia de esa compresión y al haber una anómala función del nervio comprimido, puede apreciarse una atrofia de la musculatura glútea comparada con el lado contralateral; igualmente puede pasar en la musculatura gemelar.

Las exploraciones complementarias (EMG, RMN…) sirven para descartar otras causas de verdadera ciática, lumbalgia o dolor trocantérico (parte lateral de la cadera). En algunos casos el síndrome puede asociarse a un cuadro facetario o de estenosis foraminal que es desgaste de las pequeñas articulaciones que unen las vértebras entre sí. El dolor puede ser crónico y empeora cuando se presiona firmemente el piriforme contra el nervio ciático como tras la sedestación prolongada debido a la rotación interna, flexión y adducción de la cadera o cuando exploramos al paciente presionando el músculo. Además los pacientes presentan dificultad para andar o al cruzar la pierna homolateral por encima de la otra. Esta pseudociática del piramidal es menos molesta y dolorosa que una verdadera ciática cuyo origen puede estar en una hernia discal a nivel lumbar y con la que habría que hacer el diagnóstico diferencial del síndrome del piramidal.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con las siguientes patologías:

-Bursitis isquioglútea

-Bursitis trocantérica

-Síndrome de isquiotibiales

-Dolores procedentes de la articulación sacroilíaca

-Cuadros similares provocados por otros rotadores cortos, ej: cuadrado lumbar

-Hernia discal lumbar

Tratamiento

La primera etapa del tratamiento es analizar porque se contractura el músculo piramidal, ya sea por un mal gesto deportivo, mala postura en el trabajo o una alteración biomecánica de las piernas o de la pelvis. En esta lesión la fisioterapia tiene un papel importantísimo para descontracturar el músculo y evitar que pince el nervio, realizando masoterapia profunda, estiramientos específicos, electroterapia analgésica (TENS, ultrasonido) y antinflamatoria.

Se intentaran corregir las alteraciones biomecánicas y restaurar el funcionamiento adecuado del músculo. Si es un mal gesto deportivo se reeducara a un gesto menos estresante para el músculo, si es postural se enseñara al paciente una buena postura y si es una alteración biomecánica se reequilibrará la musculatura, fortaleciendo y estirando los músculos que intervengan en este desequilibrio. Por último si es una alteración biomecánica que tiene su origen en los pies, se tendrá que corregir la pisada con plantillas. Los estiramientos de los músculos rotadores de cadera es fundamental así como el trabajo de readaptación muscular y de carrera para evitar la recaída. Las infiltraciones guiadas por ecografía podrían aportar mejorías significativas. En casos más rebeldes se podría realizar una inhibición del músculo con toxina botulínica durante 4 meses para que el nervio se recupere. La cirugía debe considerarse cuando fracasan los medios anteriores y consistirá en realizar una sección del músculo piramidal, con una neurolisis del nervio ciático, descartando previamente que la causa no esté en otros músculos rotadores cortos, como el cuadrado femoral.