El peor enemigo del cirujano y el paciente

No hay peor batalla a la que se deban enfrentar médicos y pacientes que contra la infección. Es peor que el dolor, que un mal resultado, que perder rango de movilidad. Mucho peor, los efectos de una infección en el aparato locomotor son devastadores. Afortunadamente el porcentaje de cirugías infectadas es realmente pequeño comparado con el número de intervenciones de todo tipo que se llevan a cabo cada día en todo el mundo. Sin embargo, cuando la lotería toca, no importa que seas el Rey de España o un deportista famoso, no queda otra que armarse de valor y luchar. Eso fue lo que pensaría Alex Smith, jugador profesional de fútbol americano cuando en un lance del encuentro que su equipo disputaba contra los Texans, un compañero del equipo rival y 130 kilos de peso en canal, le fracturó la tibia, algo no excesivamente raro si tenemos en cuenta la gravedad de las lesiones que se producen.

Una vez se evaluó la gravedad de la lesión, se procedió a buscar el cirujano y el lugar que le reportara confianza al paciente, al fin y al cabo, son pacientes. Se procedió a la colocación de una placa y tornillos que dieran estabilidad a la fractura de tibia y peroné. Pronto saltaron las alarmas en forma de fiebre y manchado de herida quirúrgica a las pocas horas de la intervención. El germen responsable bien pudo ser el de casi siempre, Staphylococcus aureus, germen que se encuentra en nuestra piel y es el responsable de la mayoría de las infecciones. Se estima que un 20 a un 50% de la población normal es portadora nasal de Staphylococcus aureus, ciertos individuos como aquellos con lesiones crónicas en la piel como la psoriasis o la diabetes. Se ha procedido a retirar el material de síntesis y según la prensa, el jugador ha llegado a someterse hasta 16 intervenciones para retirar y limpiar de tejido enfermo la zona.

Precauciones

Las infecciones asociadas a procedimientos en traumatología son infrecuentes. La mayoría de los procedimientos pertenecen al grupo de cirugías denominadas “limpias”, en las cuales el riesgo de infección oscila entre el 1% y el 5%. Sin embargo, las consecuencias de una complicación infecciosa, especialmente cuando los pacientes requieren la colocación de algún tipo de implante como los tornillos que se usan, pueden ser devastadoras. La mayoría de las infecciones asociadas a cirugía provienen de tres tipos de fuentes: el propio paciente (con su flora endógena habitual o la que adquiere en el ámbito hospitalario), el personal de la salud que lo asiste (principalmente a través de las manos, aunque este no es el único medio de transmisión), y los objetos que lo rodean. En general, las infecciones posquirúrgicas responden a múltiples factores, de manera que suele ser difícil atribuirlas a uno solo de ellos.

Las medidas de prevención comprenden diferentes estrategias dirigidas a mejorar el estado general del paciente, optimizar las características de la herida que se va a practicar en el procedimiento planeado, y disminuir el inóculo bacteriano dentro de esa herida. Para que estas medidas sean efectivas, deben abarcar todas las etapas perioperatorias.

Preoperatorio

Este riesgo se determina mediante una evaluación clínica adecuada. A través del interrogatorio y el examen físico, la evaluación está orientada a identificar:

• Grupos de riesgo: pacientes desnutridos, o aquellos que hayan precisado la toma continuada de corticoides o los portadores de VIH o inmunodeprimidos.
• Infecciones a distancia: las que se encuentran en la piel, el aparato genitourinario o respiratorio del paciente. Los gérmenes pueden migrar y colonizar la zona de la intervención que se encuentra inflamada.

Intraoperatorio

Se debe rasurar la piel de la zona a intervenir lo más cerca posible del momento de la intervención. Se instaura una profilaxis con antibiótico adecuado y deben tener un espectro de actividad frente a los microorganismos con más frecuencia responsables de las infecciones, es decir, los cocos grampositivos (Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis). La vida media debe ser de una duración suficiente como para que existan concentraciones útiles durante todo el acto operatorio, y las drogas, en lo posible, de baja toxicidad y costo. Las cefalosporinas de primera generación (cefalotina, cefazolina) reúnen estas características, y son las más utilizadas en las cirugías ortopédicas y en las que involucran procedimientos artroscópicos. Si el procedimiento se prolonga más de cuatro horas, es conveniente aplicar una dosis intraoperatoria, dada la corta vida media de estas drogas.

Postoperatorio

El cuidado de la herida requiere que se encuentre cubierta en las primeras 24 a 48 horas. Se repite el uso de antibióticos al menos durante las primeras 24 horas.

Consecuencias

Inmediatamente se retira todo el material extraño al cuerpo como es la placa y tornillos y se limpia repetidamente la zona en quirófano asociando antibióticos potentes y sensibles al germen. Previamente se han tomado muestras y se hace un antibiograma que selecciona el antibiótico adecuado. Pero si quitamos todo lo que sujeta la fractura, el hueso queda sin ningún soporte. Es por ello por lo que se coloca un fijador externo. Es el aparato que se ve en la foto. Se trata de unas agujas de acero sujetas unidad entre sí por una hemicircunferencia de metal, tanto por arriba como por debajo de la fractura, puenteando la zona de la infección. De esta manera el hueso no se mueve porque está sujeto con ese aparato que va por fuera de la pierna, y la zona de la infección queda libre de material extraño. El objeto es erradicar la infección en primer lugar y en segundo que la fractura consolide. Si el hueso está muy afectado, se reseca toda la zona infectada quedando un espacio entre los dos fragmentos que se suponen están sanos. Una vez la infección se haya eliminado, se puede usar realizar un “transporte óseo”, usar hueso de otra localización y rellenar ese hueco y esperar a que el hueso consolide. Otro factor a tener en cuenta es la piel. Después de tantas intervenciones, la piel sufre. Una cicatriz que se reabre continuamente puede dar problemas y que se precise un injerto de piel de otra localización para cubrir la zona de la fractura.

La foto del jugador con el fijador externo es realmente impresionante. Ojalá el jugador pueda vencer a este enemigo implacable y sea feliz sudando la camiseta.