El dolor que (casi) no se trata

Según un estudio de la Sociedad Española del Dolor, el 80% de la población mundial sufrirá dolor de espalda al menos una vez en la vida. De ellas, la mitad volverá a sufrir dolor de espalda en sucesivas ocasiones. El coste de este tipo de problemas para la Seguridad Social en España supone 6000 millones de euros cada año y el coste general del tratamiento puede llegar a suponer hasta el 2% del PIB.

Lo normal es que se presente el dolor lumbar entre los 30 y 50 años de edad, el período más productivo de la vida laboral. Sin embargo, es a partir de los 65 años, cuando la intensidad de dolor y la necesidad de tratamiento, alcanzan una mayor relevancia. Una de las causas de dolor lumbar es la fractura vertebral. Se producen ante un mínimo traumatismo o esfuerzo en un paciente con osteoporosis o bien, tras un traumatismo de alta energía en el paciente joven. La consecuencia es un aplastamiento del cuerpo vertebral, sobre todo de su parte anterior. Esto provoca una alteración en la alineación de columna vertebral y el cuerpo tiende a ir hacia delante, como si el paciente tuviera una giba. Esta alteración se llama cifosis dorsal. Con frecuencia, las fracturas vertebrales más frecuentes asociadas a la osteoporosis, son de la columna dorsal. La columna lumbar se afecta en segundo lugar, ya que las vértebras lumbares son más resistentes y grandes que las dorsales o cervicales.

Una vez que se produce una fractura vertebral, dependiendo de la edad del paciente, enfermedades asociadas e importancia de la fractura, se optará por un tratamiento conservador o quirúrgico. Es muy frecuente que el dolor de espalda comience sin ningún golpe o caída, sobre todo en mujer a partir de la menopausia. El retrato robot es mujer, de más de 60 años, dolor de espalda sobre todo en la región entre las escápulas; su actitud corporal es como si tuviera una el peso del mundo sobre los hombros y la columna se arquea; han perdido estatura y no son capaces de llegar o alcanzar a sitios que antes sí que podían, como colocar un plato en un platero. Si le tocas en la espalda alrededor de la zona del sujetador, la paciente suele dar un respingo por el dolor.

Es posible que las vértebras dañadas no se visualicen en una radiografía ya que se pueden confundir con artrosis vertebral o que las lesiones puedan parecer antiguas. Es la resonancia magnética la que no sacará de dudas. Veremos como el hueso se llena de sangre y provoca un edema vertebral, lo que sin duda es un signo de que el daño es de ahora.

Si usted tiene dolor dorsal o lumbar aún sin haber sufrido una caída, es mujer de más de 60 años, es posible que tenga una fractura vertebral y precise ser evaluada mediante resonancia.

Tratamiento conservador

Tras una fractura vertebral en su fase aguda, la inmovilización completa mediante un corsé rígido tipo faja está en controversia. Sus defensores argumentan que la restricción de la movilidad de las articulaciones posteriores limitando los movimientos hacia delante y hacia atrás de la columna, contribuye a mejorar el dolor, junto a reposo absoluto en cama durante un perídod entre 3 y 4 semanas. Sus detractores, en cambio, son más partidarios de una inmovilización más dinámica y no tan rígida, como ocurre con diferentes ostesis a la manera de un “body”, que a la vez que da estabilidad a la columna, provee de una actitud en extensión de la columna pero respectando las curvaturas fisiológicas de la misma, y no reportando tanta rigidez como las ortesis más convencionales. En resumen, no obliga a la columna a estar demasiado recta debido a que es una inmovilización más elástica.

Todo lo anterior se debe asociar a un tratamiento analgésico potente. Además, hay que comentarle al paciente la posibilidad de que se produzca una fase de estreñimiento de forma inmediata a la fractura, debido al hematoma y el dolor que provoca el hueso roto, sobre todo cuando es lumbar.

Una vez la fase aguda está resuelta, es importante recomendar ejercicios específicos de fortalecimiento de toda la musculatura paravertebral y de las estructuras ligamentosas, reeducándola y aumentando su flexibilidad así como su resistencia. Está demostrado que su práctica de forma regular, reduce la necesidad de tomar analgésicos y reducen de forma significativa la incidencia de nuevas fracturas, especialmente la de cadera.

El programa de ejercicios debe combinar ejercicios de extensión junto con aquellos que reducen la lordosis lumbar y la cifosis dorsal. Equilibrar la musculatura flexora de la columna (recto anterior, oblicuos) con la extensora (cuadrado lumbar, musculatura paravertebral, longissimo, iliocostal).

Todo eso está muy bien pero todas, y digo todas, las personas que han sufrido una fractura osteoporótica deben comenzar o continuar con tratamiento que incremente la resistencia del hueso con los fármacos adecuados como calcio, vitamina D y fármacos de última generación como denosumab que se pincha cada 6 meses.

Tratamiento quirúrgico

La afectación más frecuente en la vértebra es la de la parte anterior debido a la fuerza de compresión que se ejerce sobre la vértebra; de ahí que estas fracturas no suelen provocar clínica neurológica y únicamente el dolor es la manifestación más frecuente.

El tratamiento quirúrgico busca:

• Control y alivio del dolor mediante las técnicas menos agresivas posibles al tratarse de pacientes ancianos con enfermedades asociadas.
• Corregir la pérdida de altura de la vértebra fracturada.

Las técnicas más frecuentemente utilizadas son:

1. -Vertebroplastia: es una técnica que consiste en rellenar el cuerpo vertebral fracturado con un material viscoso pero de rápido fraguado y endurecimiento, que refuerce la vértebra de manera inmediata y evita que el aplastamiento progrese. NO pretende reexpandir la vértebra sino, únicamente, estabilizar la vértebra lesionada. Sus mejores resultados se obtienen cuando el hundimiento vertebral es inferior al 70% de la altura de la vértebra, cuando hay <3 vértebras fracturadas y cuando el paciente tenga menos enfermedades y su estado general sea mejor. El mejor momento de su realización va a depender de cada caso en particular. Si el paciente precisa una movilización rápida y no tolera corsés ni el reposo, es la indicación principal. Otros casos en los que se ha optado por un tratamiento conservador y a los dos meses persiste el dolor, se realiza una RMN y se aprecia un edema en la vértebra, también se indica.
2. -Cifoplastia: consiste en la introducción de un balón hinchable dentro del cuerpo vertebral, su hinchado para lograr la expansión vertebral formando una cavidad y la posterior introducción de cemento óseo de alta viscosidad para rellenar dicho espacio. Con ella seremos capaces de restaurar la altura de la vértebra. Tiene las mismas indicaciones que la vertebroplastia pero la ventaja principal es que se puede realizar en fases más tempranas al no tener riesgo de fuga del cemento.