Enfermeras de ‘enlace’ con la cruda realidad

Personas que precisan cuidados en su domicilio tras el alta hospitalaria; incapacitadas; pacientes en situación terminal con necesidades de cuidados paliativos en sus casas; pluripatológicos y con deterioro funcional... Son miles los hogares almerienses en los que se sucede alguna de estas circunstancias, que en ocasiones tienen el agravante de los problemas sociales y económicos que sufre la población en determinadas zonas de la capital y la provincia.

Toñi Fernández Leyva visita cada día entre tres y cuatro hogares de los barrios del Quemadero, Fuentecica, Plaza de Toros... como enfermera gestora de casos en Atención Primaria, figura también conocida como enfermera de enlace, en el Centro de Salud Plaza de Toros. Cuenta a este periódico las difíciles situaciones a las que tiene que hacer frente cada día. “Intervenimos en casos muy complejos. Nuestra labor es facilitar todos los recursos posibles a las familias y poder gestionar el problema”.

“ Y como ejemplo más frecuente puedo citar el de mujer de 86 años, paciente pluripatológica, que no se puede levantar sola ni para ir al baño, con marido de 90 años, que vive en un tercer piso sin ascensor, que cobran una pensión de 700 euros al mes y con hijos que están trabajando y no pueden ejercer de cuidadores”. “Nuestra labor es facilitar todos los recursos posibles a las familias y poder gestionar el problema”. “Los distintos casos llegan hasta las enfermeras de enlace tras un alta hospitalaria, o a través de los médicos o enfermeros de Atención Primaria que lo detectan en su consulta.

“Hay pacientes paliativos a cuyo domicilio podemos acudir hasta dos y tres veces en un día”. A partir de este momento vamos al domicilio y abordamos al paciente y a la persona cuidadora, cuando la hay”. “Trabajamos con un modelo de gestión de casos, pero es cierto que cada circunstancia es diferente”, asegura la profesional sanitaria que ha cifrado en 300 los pacientes a los que hace seguimiento en este momento. “La frecuencia de visita al domicilio depende de cada caso.

En todo momento las enfermeras de enlace trabajan de forma conjunta con médicos, enfermeros y trabajadores sociales del centro de Atención Primaria de referencia que también se desplazan a los domicilios. En total en la capital y la provincia hay enfermeras de enlace en los centros de salud de Plaza de Toros; Oliveros; San Leonardo y Nueva Andalucía (1); Mediterráneo-Virgen del Mar; Nicolás Salmerón; Bajo Andarax; Níjar y El Toyo. Los receptores de estos servicios son diversos, no obstante los grupos con mayor necesidad de cuidados son: Personas afectadas por procesos crónicos incapacitantes: patologías osteoarticulares, vasculares, obstrucción crónica del flujo aéreo, neurológico, deterioro cognitivo, deterioro funcional, trastorno mental severo. Pacientes pluripatológicos y con deterioro funcional; personas en situación terminal con necesidades de cuidados paliativos en el domicilio, y personas que precisan cuidados en el domicilio tras el alta hospitalaria;personas cuidadoras de este tipo de pacientes.

En resumen, personas con graves dificultades para acudir al centro de salud que presentan necesidades de cuidados referidos a aspectos tales como autocuidado, dolor crónico, alteración de la nutrición por exceso, alteración en el mantenimiento de la salud alteración en el patrón del sueño, ansiedad, confusión crónica, aislamiento social y personas muy dependientes con necesidad de suplencias para actividades como el cuidado personal, actividades instrumentales, manejo y control de síntomas, manejo del régimen terapéutico.

En todos los casos estos grupos de personas, presentan o están en riesgo de presentar los siguientes problemas: Deterioro de la movilidad física; deterioro de la integridad de la piel;déficit de autocuidados; incontinencias de esfínteres; dolor agudo o crónico; confusión aguda o crónica;manejo inefectivo o incumplimiento del régimen terapéutico;cansancio en el rol del cuidador, y riesgo de cansancio en el rol del cuidador.

La esencial figura del cuidador

Con respecto a la cuidadora, (en la mayoría de los casos mujer) la percepción de la carga que ocasiona el cuidado es tan importante, que puede ser mejor predictor de institucionalización que la propia situación de salud del receptor de cuidados. Por ello, se incluye como receptor del servicio de Atención Domiciliaria a las cuidadoras principales, desarrollándose programas de atención basados en la formación y asesoramiento en habilidades básicas para el cuidado, manejo de problemas de afrontamiento, mejora de la autoestima, información sobre servicios de apoyo... .

Para los profesionales la cuidadora familiar es un recurso que permite al paciente permanecer en su entorno el mayor tiempo posible, es un coterapeuta, pues completa los cuidados que el profesional presta al paciente y es un cliente más porque también necesita atención y apoyos específicos.

El profesional tiene que valorar cuáles son las necesidades de la cuidadora, identificar sus problemas y poner en marcha una serie de intervenciones para dar respuesta a esos problemas que suponen para el cuidador la actividad cuidadora, que lleva consigo múltiples repercusiones físicas y mentales para la cuidadora.

Apoyo a las familias regulado

En este sentido, en el Art. 24 del presente decreto se expone: “Por el Sistema Público de Andalucía se prestarán cuidados enfermeros de forma reglada y continuada, en su domicilio a todas aquellas personas mayores o con discapacidad que lo necesiten y por indicación médica o enfermera.

Este servicio se prestará en todo caso de forma coordinada con los Servicios Sociales correspondientes”. “De forma complementaria, se establecerán medidas de apoyo y formación a los cuidadores”. “A estos efectos se reforzarán los equipos de enfermería en los grandes núcleos de población”. “Todas estas medidas formarán parte de los correspondientes contratos programas de los centros”. Los cuidados domiciliarios serán ofrecidos a las personas que no puedan acudir a los centros de salud o que tengan grandes dificultades para trasladarse ofertándose el tiempo que el paciente lo necesite.

La enfermera gestora de casos

La Enfermera Gestora de Casos en Atención Primaria, es un profesional que enmarca su trabajo dentro de la gestión de casos con una práctica avanzada de cuidados. La gestión de casos es un proceso de colaboración en el cual se valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles que promuevan resultados de calidad y costo-efectivos.

La gestión de casos aplicada a los cuidados es un proceso dirigido a recoger información específica sobre las necesidades de los usuarios, identificar los problemas, diseñar un plan de intervención y coordinar las actividades con los profesionales y familiares implicados, mediante el cual la enfermera vela para que el paciente alcance los objetivos marcados en su plan asistencial coordinándose con diferentes profesionales y movilizando los recursos necesarios garantizando así una atención integral y continuada que resuelva las necesidades de cuidados del paciente y su cuidadora.

Las Enfermeras Gestoras de Casos en Atención primaria se encargarán de que los pacientes y sus cuidadoras cuenten con una valoración integral acorde con sus necesidades -realizada por ella y por otros profesionales del EBAP- que determine un plan de actuación enfocado fundamentalmente de paliar los problemas de salud existentes y prevenirlos. Realizará, junto con el resto del equipo, todas aquellas actividades dirigidas a la información y formación de las cuidadoras, prestando apoyo a la persona cuidadora de forma individual y grupal.

Esta enfermera incorpora a su modelo de práctica clínica la coordinación como elemento fundamental y constituye un eslabón entre la Atención Especializada y la Atención Primaria, teniendo una participación activa en las Comisiones de Cuidados de Área, discusión de casos, sesiones de seguimiento de planes de cuidados conjunto y planificaciones al alta conjunta. Respecto a los usuarios atendidos en el domicilio en todos los estudios nacionales consultados, las personas mayores son las principales beneficiarias, aunque los cambios en los patrones epidemiológicos y las posibilidades de transferir tecnología al domicilio apuntan a nuevos perfiles de usuarios.

Es por todo ello que el servicio de atención domiciliaria se hace prioritario dentro del conjunto de los servicios ofertados en Atención Primaria de salud, siendo la Enfermera la principal proveedora mismo, iniciando y realizando el seguimiento de los pacientes atendidos en el domicilio.